Paziente di 78 di corporatura media e buon aspetto generale. Lieve ittero. Sottoposto in precedenza a posizionamento di drenaggio biliare transepatico. Presenta neoplasia del coledoco che coinvolge anche la confluenza del cistico.
Viene prospettata la asportazione della massa previa laparoscopia esplorativa per sondare la presenza di eventuale carcinosi peritoneale.
Illustrerò l’intervento che ho avuto il piacere di strumentare questa mattina.

L’intervento prospettato era la resezione della via biliare principale (che include anche la colecistectomia) e confezionamento di epatico-digiunostomia termino laterale.

1. Container

  • Base grande per interventi addominali open
  • Divaricatore autostatico (Omnitract)
  • Strumenti per chirurgia vascolare (per l’eventuale riparazione delle strutture vascolari retropancreatiche – vena porta, arteria epatica comune)

2. Strumentario imbustato

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3. Garze

  • Flanelle laparotomiche 50×50 x 20
  • Garze 10×10 x 10

4. Teleria

  • Set universale per l’allestimento di un campo chirurgico rettangolare che va dalla regione sovra-xifoidea alla regione sovrapubica e dall’ascellare media destra a quella sinistra

5. Fili Sutura e Lame

  • Lama 20 e 10
  • Suture per la chiusura della parete
  • Lacci 2/0 e 3/0 per legatura di elementi vascolari
  • Atraumatici 4/0 per l’anastomosi bilio-digestiva e digiuno-digiunale
  • Atraumatici 4/0 di Prolene per suture vascolari
  • Sutura per ancoraggio del drenaggio laminare

6. Suturatrici

  • GIA 60 per la sezione dell’ansa digiunale

7. Presidiato

  • Coprisonda ecografica
  • Aspiratore completo + cannula di ricambio
  • Siringa 60 ml. x 2 per il washing peritoneale
  • Set completo per colangiografia, a disposizione
  • Drenaggio laminare sdoppiato e sacchetto di raccolta

8. Annotazioni

  • Paziente posizionato sul bordo destro del letto per favoriee l’azione del chirurgo
  • Se viene coinvolto il pancreas (come in questo caso, è necessaria la somministrazione di somatostatina endovenosa)

9. Letto e Posizioni

  • Letto normale, posizione supina
  • Arti superiori abdotti per vie venose e arteriose
  • Sonda esofagea per misurazione temperatura, SNG e CV

10. Descrizione dell’intervento

  1. Laparoscopia esplorativa che ha mostrato assenza di carcinosi peritoneale
  2. Incisione ampia sotto-costale destra, legatura e sezionamento del legamento rotondo e posizionamento del divaricatore autostatico
  3. Ecografia intraoperatoria
  4. Esposizione e repertazione della via biliare principale con bipolare (no-stitch), pinze anatomiche atraumatiche, forbici da dissezione, passafili e vesseloop rossi e gialli
  5. Colecistectomia. Con pinza ad anello viene trazionata la colecisti che viene distaccata dal letto epatico per via anterograda
  6. Sezione della via biliare nei pressi della biforcazione degli epatici, da dove fuoriesce il drenaggio biliare posizionato in precedenza. Forbice da dissezione
  7. Sezione della via biliare nei pressi della regione pancreatica, con forbice
  8. Invio di due sezioni dei margini di sezione della via biliare, ad esame istologico estemporaneo
  9. Legatura del moncone coledocico
  10. Asportazione en-bloc della neoplasia con la colecisti
  11. Preparazione dell’ansa digiunale per l’anastomosi bilio-digestiva. Sezione dei vasi dell’ansa con pinze e legatura con lacci.
  12. Sezione dell’ansa digiunale con GIA e affondamento del moncone distale con atraumatico assorbibile 4/0
  13. L’esame estemporaneo risulta negativo per malattia ai margini di sezione della via biliare e si procede alla anastomosi
  14. Esecuzione del foro digiunale a cui anastomizzare la via biliare e mucosectomia con elettrobisturi (20 mA)
  15. Applicazione di due punti di ancoraggio preliminare tra epatico e digiuno. Poi completamento della anastomosi in continua.
  16. Applicazione di punti di scarico tra ansa digiunale e placca ilare, in 4/0 atraumatico
  17. Confezionamento di anastomosi digiuno-digiunale termino-laterale con atraumatico 4/0 assorbibile.
  18. Posizionamento di drenaggio laminare sdoppiato e suo ancoraggio alla cute
  19. Toilette peritoneale con abbondante Sol. Fis. calda
  20. Conteggio dello strumentario e del garzame
  21. Chiusura della parete
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